임상시험에서 가장 중요한 것은 문서화라고 말을 해도 과언이 아닙니다. 위의 질문들은 임상시험을 진행하다 보면 종종 마주치는 질문들입니다.

이 포스팅에서는 GDP(Good Documentation Practice)가 무엇인지, 그리고 GDP를 어떻게 실무에 적용하여야 하는지 알아보려고 합니다.

 

1. GDP가 뭐지?

GDP(Good Documentation Practice)는 문서가 생성(created)되고 유지되는 것(maintained)에 대한 표준을 정해 놓은 원칙입니다.

시작은 FDA의 ALCOA(Attributable, Legible, Contemporaneous, Original, Accurate)입니다. FDA는Data integrity에 대한 판단 기준을 ALCOA로 제시하였고 이는 이후 이 기준은 WHO에서 채택되어 사용되고 있습니다. 그 외 세계 여러 기관 및 규제당국도 FDA의 GDP 채택하거나 개량하여 사용하고 있습니다. ICH에서는 GDP만을 다루는 단독적인 Guideline은 없지만 이번에 개정된 ICH Guideline E6 R2(GCP)에서 ALCOA가 포함된 내용을 찾아볼 수 있습니다.

 

2. Good Documentation Practice

세계 여러 주체들(e.g. WHO, 각 나라 규제 당국) 중 더러는 특색있는 GDP를 가지고 있는 경우도 있지만, 가장 보편적인 FDA의 ALCOA를 설명 드리겠습니다.

ALCOA (Attributable, Legible, Contemporaneous, Original, Accurate)

#Attributable

한국어로는 “…에 기인하는” “…가 원인인” 등의 뜻입니다. 즉, 문서를 생산하는 주체가 누구인지 알 수 있어야 한다는 뜻입니다.

#Legible

한국어로는 “읽을 수 있는” “또렷한” 등의 뜻입니다. 어찌 보면 너무 당연한 원칙입니다. 문서 내용을 누구나 읽을 수 있어야 합니다.

#Contemporaneous

한국어로는 “동시에 발생하는”의 뜻이 있습니다. 쉽게 설명하자면 발생한 문서는 발생한 시간에 서명되어야 한다는 얘기입니다. 실무에서 가장 어려운 일입니다.

#Original

문서가 원본이어야 한다는 의미입니다.

#Accurate

문서에 담긴 내용이 정확해야 한다는 의미입니다. 있는 그대로의 데이터를 적는 것은 가장 기본적인 원칙이지만 가장 자주 위반하는 원칙이기도 합니다.

 

3. GDP 실무 적용사례

위에서 설명 드린 원칙들이 현재 임상시험 실무에서 어떻게 적용되고 있는지 알아보겠습니다. 

Attributable

문서를 생산한 사람이 누구인지 알 수 있어야 한다는 것은 결국엔 ‘그 문서를 작성해야 하는 사람이 누구인가?’ 라는 문제로 귀결됩니다.

사례1. SC가 AE/ConMed W/S를 작성합니다.

문제점:

언뜻 보면 문제가 없어 보입니다. 관습적으로 SC가 W/S를 작성해왔으니까요. 무엇이 문제일까요? 실은 AE 및ConMed W/S를 작성하는데 PI만이 할 수 있는 IP와의 상관관계 등의 평가를 SC가 하고 있는 것이 문제입니다. 왜냐하면 SC가 그 문서를 작성했기 때문입니다. 문서를 작성했다는 것은 그 행위를 수행했다는 의미를 내포하기 때문입니다. 그래서 흔히들 말하는 수행자와 작성자의 문제가 여기서 등장하게 됩니다.

대안 1

굴지의 1위 CRO는 W/S를 없애는 방법을 택했습니다. (…) 이로 인해 많은 SC들이 연구자들의 ID/PW를 엑셀에 저장하여 연구자 ID로 의무기록을 남기고 있습니다. PI가 직접 기록을 남긴 것으로 되어있기 때문에 문제가 없어졌군요! PI가 당연히 쓰지 않을 것을 알고 있음에도 W/S를 없애는 것은 과연 누구를 위한 조치였을까요?

대안 2

W/S 하단에 Written by 및 Confirmed by 로 서명란을 넣는 것입니다. 기관에서의 업무 흐름은 다음과 같습니다. 대상자가 외래를 방문하고 연구자가 대상자를 문진하는 동안 여러 AE 및 ConMed에 대한 평가가 연구자에 의해 이루어졌고 SC는 단순히 연구자의 평가를 받아 적고(Written by) 연구자는 그것을 확인(Confirmed by)하는 방식입니다.

아마 위의 예시 외에도 Attributable에 대해 고민해봐야 하는 문서들은 많습니다. 임상시험을 진행하시며 Delegation log도 한번 살펴보시고 문서의 작성 주체가 누구인지에 대해서 곰곰이 생각 해보시면서 관습적으로 진행하던 서명에 대해서 한번 더 생각해면 좋겠습니다.

 

Legible

‘내가 이 문서를 읽을 수 있는가?’ 바꾸어 말하면 이런 의미도 됩니다. ‘너도 이 문서를 읽을 수 있는가?’ 

요즘은 대부분 EMR을 사용하기 때문에 교수님들의 악필문제는 더 이상 문제가 되지 않게 되었습니다. 아직도 남아 있는 문제의 가장 쉬운 예로 2와 3이 있겠습니다. 2라고 썼다가 오기서명 귀찮으셔서 2 끝에다가 슬쩍 꼬리를 붙여 보신 적 있으신가요? 이런! 내 눈에는 3이지만 누군가의 눈에는 2가 될 수도 있고, 등골 서늘한 이야기이지만 Auditor 눈에는 데이터 조작으로 보이기도 합니다.

오기서명에는 5초도 걸리지 않습니다. 귀찮더라도 5초만 투자하셔서 오기서명합시다!

Contemporaneous

임상시험의 가장 큰 문제점, 풀리지 않는 숙제 Contemporaneous입니다. 이 문제는 어떻게 해야 풀릴 수 있을까요? 문서가 발생한 시간에 서명을 하라는 것은 지극히 상식적인 문제이지만 실제적으로 전혀 이루어지지 않고 있습니다.

실무에서는 모든 문서를 실시간으로 서명한다는 것이 여건 상 어렵습니다. 왜냐하면 시스템이 체계화 되어있지 않아 SC들이 과도한 업무량을 가지고 있는 경우가 많기 때문입니다. 혹은 업무량이 적절한 상황이라도 더러는 직업 윤리 의식이 모자란 경우가 있습니다. 이 곳에서 거대 담론을 하는 것은 적절치 않아 이 부분은 이렇게 정리하고 넘어 가고자 합니다.

‘동의서, 선정/제외기준, 안전성 문제만은 제 시간에 해야 한다.’

이 것은 어떻게 보면 가장 최소한의 요건이고, 양보할 수 없는 영역이며, 실제로 SC 업무를 했던 경험을 비추어 보아 수행 가능하다고 생각하는 업무들입니다. 임상시험을 수행함에 있어 업무를 제 시간안에 해결하려고 노력하시되 정 상황이 여의치 않다면 위 3가지 사항은 꼭 적절한 시간내에 서명 혹은 기록을 남기셔야 합니다.

 

Original

현재 우리나라 의료시스템에서 대부분의 기록들은 원본으로 관리되어 문제가 없습니다. 다만, 실무에서 주의할 사항은 결과지가 발행되는 검사들이 있다면 결과지를 꼭 함께 보관하여 주셔야 한다는 것입니다. EKG, V/S 기계라면 생산된 결과지를 바인더에 보관하시는 것이 중요합니다. W/S에 데이터를 적는다고 하더라도 해당 데이터는 1차 생산된 데이터가 아니기 때문이죠. 

이번 GCP R2 개정을 통해 Certified copy라는 항목이 추가되었습니다. 즉 Original이 아닌 문서라고 하더라도 Certified 되었다면 사본 또한 원본으로 인정된다는 내용입니다. 이 내용은 개별적으로 포스팅하여 다루도록 하겠습니다.

 

Accurate

임상시험을 수행하면서 대부분의 정보는 객관적으로 측정가능 형식으로 수집됩니다. 따라서 단순 입력 오류를 제외하고는 이 원칙에 부합하게 작성되고 있습니다. 다만, 딱 1가지 데이터는 꾸준하게 날조되고 있죠. 무엇일까요? 바로 호흡수(RR)입니다. 대부분의 SC 선생님들이 호흡이 정상이면 20회/분으로 입력을 하시죠. 이런 무의식적인 입력이 나중엔 큰 문제가 될 수 있습니다. 엄연히 데이터 조작이니까요. 상황이 정 안되시면 다양한 호흡수를 입력 하셔야 합니다.

실무에서 활용할 수 있는 한가지 방법으로, 대상자가 호흡이 일정하다면 혈압 측정하시는 동안에 흉부의 움직임으로 호흡 수를 측정할 수 있습니다. 이와 더불어 15초 동안 측정하여 4를 곱하시는 방법을 사용하면 실무에도 크게 부담되지 않는 선에서 호흡수를 측정할 수 있습니다.