LDL-C 증가 → 죽상동맥경화증 진행 → 심혈관질환이환·사망의 악순환 끊어

심혈관질환 고위험군일수록 이상지질혈증 치료의 1차타깃인 LDL콜레스테롤(LDL-C) 조절 목표치가 계속 낮아지고 있는 상황에서, 이러한 요구를 만족시킬 수 있는 강력한 약제에 대한 요구가 팽배하고 있다. 지금까지 임상현장의 요구를 충족시켜 온 장본인은 바로 스타틴이다. LDL콜레스테롤을 이전보다 강하게, 낮게 조절하도록 요구하는 데는 ‘LDL 이론’이 배경으로 자리한다. LDL콜레스테롤을 낮게 조절할수록 심혈관질환 예방 가능성이 높아진다는 ‘The Lower, The Better’ 접근법이 정설로 인정받으며 확고한 위치를 점하고 있는 것. LDL콜레스테롤 강하치료의 심혈관질환 임상혜택에 대한 과학적 근거를 쌓아 온 대표적 사례가 바로 스타틴이다. 콜레스테롤 합성억제 기전의 스타틴은 비스타틴계 지질저하제가 나오기 전까지 외로이 이상지질혈증과의 전쟁에 임하며 우수한 전적(임상근거)을 남겼다.

한국인 LDL-C 목표치

한국지질·동맥경화학회는 지난해 ‘이상지질혈증 진료지침 제5판’을 발표, LDL콜레스테롤 조절 목표치에 변화를 줬다. 진료지침에서는 관상동맥질환 동반 이상지질혈증 환자에게 LDL콜레스테롤 55mg/dL 미만조절과 함께 기저치 대비 50% 이상 낮추도록 동시에 주문했다.

이전 지침에서 “LDL콜레스테롤 농도를 70mg/dL 미만 혹은(or) 기저치보다 50% 이상 감소시키는 것을 목표로 한다”였던 반면 2022년판에서는 “LDL콜레스테롤을 55mg/dL 미만, 그리고(and) 기저치 대비 50% 이상 낮춘다”고 변경해 권고한 것이다.

1차치료 스타틴

약물치료 알고리듬도 제시했는데 스타틴이 변함없이 1차치료제로 자리를 지켰다. 알고리듬에서는 심혈관질환 위험도 평가 후 가장 먼저 처방선택되는 단독약제로 스타틴을 제시했다. 이후 LDL-C 목표치 도달 여부에 따라 최대가용 스타틴의 적용 또는 비스타틴계 지질치료제의 병용 등이 2차선택으로 제시됐다.

치료전략 알고리듬을 자세히 보면, 이상지질혈증 환자에게 치료 가능한 최대내약용량 스타틴을 투여하고 이후에도 LDL콜레스테롤 목표치에 도달하지 못하면 에제티미브를 병용하도록 주문했다. 그럼에도 목표치 도달이 어려운 경우 심혈관질환 초고위험군과 고위험군에게 PCSK9억제제 추가를 고려하도록 제시했다.

지침에서는 LDL콜레스테롤과 관련해 “메타분석에서 LDL콜레스테롤이 39mg/dL 감소할 때마다 심혈관질환 사망률은 20%, 심혈관사건 발생은 23%, 뇌졸중은 17% 감소했다”며 “스타틴은 고콜레스테롤혈증 치료의 1차선택약제이며 심혈관질환 위험도에 따라 LDL콜레스테롤 목표치에 도달할 수 있도록 용량을 조절한다”고 권고했다.



한국인의 스타틴 반응률

한국지질·동맥경화학회가 LDL콜레스테롤 목표치를 내리고 스타틴을 1차치료제로 권고하는데는 서양인 중심의 임상근거가 다수를 차지했지만, 한국인의 스타틴 반응률에 대한 데이터도 근거로 작용했다. 2022년 지침에서 관심을 끌었던 대목은 ‘한국인에서 스타틴의 LDL콜레스테롤 강하효과’에 대한 내용이었다.

전통적으로 한국을 비롯한 아시아인에서 서양인 대비 스타틴에 대한 반응률이 높은 것으로 보고돼 왔다. 이번 지침에서는 한국인 연구들을 근거로 각각의 스타틴에서 관찰된 LDL콜레스테롤 강하효과를 집계하고 한눈에 볼 수 있도록 정리해 보고했다.

일반적으로 50% 이상의 LDL콜레스테롤 강하효과를 보이는 경우 고강도 스타틴, 30~49% 감소는 중강도 스타틴으로 불린다. 한국인에서도 아토르바스타틴 40·80mg과 로수바스타틴 10·20mg이 고강도 기준을 충족시켰다. 중강도로 분류되는 피타바스타틴은 4mg에서 최대 45%의 강하효과가 있는 것으로 보고됐다. ...

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📃 출처 I 이상돈 기자, "스타틴 1차치료와 LDL-C·ASCVD 조절·예방의 발자취", 메디컬업저버 2023-10-05